Cerebral hemodynamic and metabolic changes in fulminant hepatic failure / Modificações da hemodinâmica e metabolismo cerebral na insuficiência hepatica fulminante

ABSTRACT Intracranial hypertension and brain swelling are a major cause of morbidity and mortality of patients suffering from fulminant hepatic failure (FHF). The pathogenesis of these complications has been investigated in man, in experimental models and in isolated cell systems. Currently, the mechanism underlying cerebral edema and intracranial hypertension in the presence of FHF is multi-factorial in etiology and only partially understood. The aim of this paper is to review the pathophysiology of cerebral hemodynamic and metabolism changes in FHF in order to improve understanding of intracranial dynamics complication in FHF.

RESUMO O edema cerebral e a hipertensão intracraniana (HIC) são as principais causas de morbidade e mortalidade de pacientes com insuficiência hepática fulminante (IHF). A patogênese dessas complicações tem sido investigada no homem, em modelos experimentais e em sistemas celulares isolados. Atualmente, o mecanismo subjacente ao edema cerebral e HIC na presença de IHF é multifatorial em etiologia e pouco compreendido na literatura. O objetivo deste trabalho é revisar a fisiopatologia das alterações hemodinâmicas e metabólicas cerebrais na IHF, visando melhorar a compreensão da complicação da hemodinâmica encefálica na IHF.

Ingestão proteica na encefalopatia hepática: panorama atual / Protein intake in hepatic encephalopathy: current concepts

Hepatic encephalopathy is a severe complication of cirrhosis and comprises a complexand multifactorial pathophysiology. However, ammonia exchange between different tissues still deserves attention in relation to neurological alterations. Hepatic encephalopathy treatment remains focused on the trigger factor correction and the ammonia formation. Therefore, it was believed that high-proteic diets could lead to hepatic encephalopathy through the accumulation of nitrogen compounds in the gastrointestinal tract, which could increase production and absorption of ammonia.Currently, it is known that proteic restriction is harmful to cirrhotic patients, but it isstill utilized. Malnutrition is highly prevalent among cirrhotic individuals with hepatic encephalopathy, thus indicating a nutritional risk which is clearly related to higher mortality rates. Furthermore, there is an increase in the protein needs of these patients and also a relationship between the loss of lean mass and hyperammonaemia. For these and other factors herein discussed, today's global guidelines recommend the ingestion of higher protein levels for patients with hepatic encephalopathy

A encefalopatia hepática é uma complicação grave da cirrose e envolve uma fisiopatologia complexa e multifatorial. Entretanto, a influência da amônia nos diferentes tecidos ainda merece atenção no que se refere às manifestações neuropatológicas. O tratamento da encefalopatia hepática permanece focado na correção do distúrbio desencadeante e na diminuição da formação da amônia a partir do cólon. Por conta disso, acreditava-se que dietas ricas em proteínas poderiam desencadear a encefalopatia hepática por meio do aporte de nitrogênio no trato gastrointestinal, podendo aumentar a produção e a absorção da amônia. Atualmente, sabe-se que a restrição proteica é prejudicial para portadores de cirrose, embora ainda utilizada. A desnutrição é prevalente entre indivíduos cirróticos com encefalopatia hepática, indicando um estado nutricional de risco que está nitidamente relacionado às maiores taxas de mortalidade. Além disso, há um aumento nas necessidades proteicas desses pacientes e uma relação entre a perda de massa magra e a hiperamoniemia. Com base em tais fatores, os guidelines atuais mundiais recomendam dieta hiperproteica para pacientes com encefalopatia hepática.

Encefalopatias: etiologia, fisiopatologia e manuseio clínico de algumas das principais formas de apresentação da doença / Encephalopathies: etiology, pathophysiology, and clinical management of some major forms of disease presentation

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As encefalopatias compõem um grupo heterogêneo de etiologias, onde a pronta e correta atuação médica direcionada à causa da doença, pode modificar o prognóstico do paciente. O objetivo deste estudo foi rever os aspectos fisiopatológicos das diferentes encefalopatias bem como seus principais fatores desencadeantes e manuseio clínico.CONTEÚDO: Foram selecionadas as mais frequentes encefalopatias observadas na prática clínica e discutir sua fisiopatologia, bem como sua abordagem terapêutica, destacando: encefalopatia hipertensiva, hipóxico-isquêmica, metabólica, Wernicke-Korsakoff, traumática e tóxica.CONCLUSÃO: Trata-se de uma complexa condição clínica que exige rápida identificação e preciso manuseio clínico com o intuito de reduzir sua elevada taxa de morbimortalidade. O atraso no reconhecimento dessa condição clínica poderá ser extremamente prejudicial ao paciente que estará sofrendo lesão cerebral muitas vezes irreversível.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Encephalopathies comprise a heterogeneous group of clinical conditions, in which the prompt and adequate medical intervention can modify patient prognosis. This paper aims to discuss the pathophysiological aspects of different encephalopathies, their etiology, and clinical management.CONTENTS: We selected the main encephalopathies observed in clinical practice, such as hypertensive, hypoxic-ischemic, metabolic, Wernicke-Korsakoff, traumatic, and toxic encephalopathies, and to discuss their therapeutic approaches.CONCLUSION: This is a complex clinical condition that requires rapid identification and accurate clinical management with the aim of reducing its high morbidity and mortality rates. Delay in recognizing this condition can be extremely harmful to the patient who is suffering from often irreversible brain injury.

Encefalopatia hepática: relatório da 1ª reunião monotemática da Sociedade Brasileira de Hepatologia / Hepatic encephalopathy: report 1st monothematic meeting of the Brazilian Society

A encefalopatia hepática (EH) é um distúrbio funcional do sistema nervoso central (SNC) associado à insufi ciência hepática, de fisiopatologia multifatorial e complexa. Devido aos avanços no conhecimento sobre o manejo da EH na cirrose e na insuficiência hepática aguda (IHA), a diretoria da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) promoveu uma reunião monotemática acerca da fi siopatologia, diagnóstico e tratamento da EH, abordando aspectos controversos relacionados ao tema. Com a utilização de sistemática da medicina baseada em evidências, foram abordados o manejo da EH e da hipertensão intracraniana na IHA, o manejo da EH episódica na cirrose, as controvérsias no manejo da EH e a abordagem da EH mínima. O objetivo desta revisão é resumir os principais tópicos discutidos na reunião monotemática e apresentar recomendações sobre o manejo da síndrome votadas pelo painel de expertos da SBH.

Hepatic encephalopathy (HE) is a functional disorder of the central nervous system (CNS) associated with liver failure, either end-stage chronic liver disease or fulminant hepatic failure. Its pathogenesis remains complex and poorly understood. In view of recent advances in the management of HE, the Brazilian Society of Hepatology endorsed a monothematic meetingregarding HE in order to gather experts in the to discuss related data and to draw evidence-based recommendations concerning: management of HE and intracranial hypertension in FHF, treatment of episodic HE in cirrhosis, controversies in the management of EH including difficult to treat cases and diagnostic and treatment challenges for minimal HE. The purpose of this review is to summarize the lectures and recommendations made by the panel of experts of the Brazilian Society of Hepatology.

Encefalopatía hepática en el 2011 / Hepatic encephalopaty in 2011

Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric and motor disorder, resulting from hepatic failure. It is one of the main manifestations of chronic liver disease and the cardinal presentation of acute liver failure. Its presence and severity are the main prognostic determinants among these patients. It is frequent in advanced chronic liver disease (30-45 percent) and in patients with TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) (10-50 percent). Its pathogenesis is complex and it has multiple components, including ammonia, inflammatory cytokines, benzodiazepine- and manganese-like components, which alter the function of the neuronal cell. Its management requires identification and treatment of the precipitating factors, and ruling out other causes of mental status alteration. The majority of the therapies are aimed at reducing ammonia load in the intestine, such as non absorbable disaccharides (lactulose), antibiotics (neomycin, metronidazole and currently, rifaximin) and other, whose role has yet to be established. Severe encephalopathy is considered an indicator for liver transplantation. This article will analyze mainly hepatic encephalopathy in cirrhotic patients, its classification, etiopathogeny and current management.

La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico y motor, que resulta de una disfunción hepática. Es una de las manifestaciones principales de la enfermedad hepática crónica y la presentación cardinal en la falla hepática aguda. Su presencia y gravedad son uno de los mayores determinantes pronósticos en estos pacientes. Es frecuente en enfermedad hepática crónica avanzada (30-45 por ciento)y en portadores de shunt postosistémico transyugular intrahepático (TIPS) (10-50 por ciento). Su patogénesis es compleja y tiene múltiples componentes, incluyendo el amonio, citoquinas inflamatorias, compuestos que semejan a benzodiacepinas y manganeso, que causan alteración funcional de la célula neuronal. El manejo requiere identificar y tratar los factores precipitantes, además de excluir otras causas de alteración del estado mental. La mayoría de las terapias están dirigidas a reducir la carga de amonio en el intestino, tales como los disacáridos no absorbibles (lactulosa), antibióticos (neomicina, metronidazol y actualmente rifaximina) y otros cuyo rol está por establecerse. La encefalopatía grave es considerada un indicador para trasplante hepático. En este artículo analizaremos principalmente la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis, su clasificación, etiopatogenia y manejo actual.

Acquired hepatocerebral degeneration and hepatic encephalopathy: correlations and variety of clinical presentations in overt and subclinical liver disease / Degeneração hepatocerebral adquirida e encefalopatia hepática: correlações e variedade de apresentações clínicas na doença hepática evidente e subclínica

Acquired hepatocerebral degeneration (AHD) and hepatolenticular degeneration can have similar clinical presentations, but when a chronic liver disease and atypical motor findings coexist, the distinction between AHD and hepatic encephalopathy (HE) can be even more complicated. We describe three cases of AHD (two having HE) with different neuroimaging findings, distinct hepatic diseases and similar motor presentations, all presenting chronic arterial hypertension and weight loss before the disease manifestations. The diagnosis and physiopathology are commented upon and compared with previous reports. In conclusion, there are many correlations among HE, hepatolenticular degeneration and AHD, but the overlapping of AHD and HE could be more common depending on the clinical knowledge and diagnostic criteria adopted for each condition. Since AHD is not considered a priority that affects the liver transplant list, the prognosis in AHD patients remains poor, and flow interruption in portosystemic shunts must always be taken into account.

A degeneração hepatocerebral adquirida (AHD) e a degeneração hepatolenticular podem ter apresentações clínicas semelhantes, mas quando uma doença hepática crônica e achados motores atípicos coexistem, a distinção entre AHD e encefalopatia hepática (HE) pode ser ainda mais complicada. Descrevemos três casos de AHD (dois tendo HE) com diferentes achados em neuroimagem, doenças hepáticas distintas e apresentações motoras semelhantes, todos com hipertensão arterial e perda de peso antes das manifestações motoras. O diagnóstico e a fisiopatologia são comentados e comparados com relatos prévios. Concluímos que existem muitas correlações entre HE, degeneração hepatolenticular e AHD, mas a sobreposição de HE e AHD pode ser mais comum dependendo do conhecimento clínico e da acurácia dos critérios diagnósticos adotados para cada enfermidade. Como a AHD não é considerada prioridade na lista de transplante hepático, o prognóstico dos pacientes com AHD permanece ruim, e a interrupção do fluxo nos shunts portossistêmicos deve ser sempre considerada.

Avaliação dos potenciais evocados relacionados a eventos (ERP-P300) em pacientes com cirrose hepática sem encefalopatia / Evaluation of the event-related potential (ERP-P300) in patients with hepatic cirrhosis without encephalopathy

RACIONAL: Na cirrose hepática ocorrem alterações na estrutura do fígado, levando à perda das funções do órgão, com conseqüências neuropsiquiátricas, como disfunções cognitivas. Um dos meios mais efetivos para avaliar objetivamente as funções cognitivas é medir a atividade eletrofisiológica do sistema nervoso central através do potencial evocado relacionado a eventos (ERP-P300). OBJETIVO: Estudar a utilidade do potencial evocado relacionado a eventos (ERP), para avaliar distúrbios cognitivos em pacientes com cirrose hepática e como auxiliar no diagnóstico da encefalopatia hepática mínima. MÉTODO: Foram selecionados 50 pacientes, diagnosticados com cirrose hepática sem sinais clínicos de encefalopatia hepática e 35 voluntários saudáveis de idades e sexo semelhantes. Em todos os pacientes foram realizados exames clínico-neurológico e laboratoriais. Para identificação do prejuízo cognitivo foi utilizado o ERP-P300 e obtida a média da latência da onda P300. RESULTADOS: Houve diferença significativa entre as médias da latência do ERP-P300 do grupo cirrótico e controle. CONCLUSÃO: A realização do ERP-P300 é simples, depende de fatores controláveis de variação e tem fácil reprodutibilidade, podendo ser útil para o rastreio de distúrbios cognitivos em pacientes com cirrose e auxiliar no diagnóstico de encefalopatia hepática mínima.

BACKGROUND: In hepatic cirrhosis structural liver alterations occur leading to the loss of the organ functions with neuro-psychiatric consequence, as cognitive dysfunctions. One of the most effective ways of objectively evaluating cognition is to measure electrophysiological activity in the central nervous system trough event-related potentials (ERP-P300). AIM: To assess the value of the event-related potential (ERP) in order to determine cognitive disturbances in patients with liver cirrhosis and to assist in the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. METHODS: Fifty patients with liver cirrhosis were selected, without clinical symptoms of hepatic encephalopathy and 35 healthy volunteers, matched by sex and age. The patients were submitted to clinical-neurological and laboratorial examination. The ERP-P300 was performed by the two groups to determine cognitive disturbances. RESULTS: The study showed significant differences between the ERP-P300 latency averages of the two groups. CONCLUSION: The ERP-P300 is simple to use and depends on controllable variables. It is also easy to reproduce and, when properly used, can be useful both to determine cognitive disturbances in patients with hepatic cirrhosis and to assist in minimal hepatic encephalopathy diagnosis.

L-ornithine-L-aspartate infusion efficacy in hepatic encephalopathy

To determine the efficacy of L-ornithine-L-aspartate in treatment of hepatic encephalopathy. Randomized, placebo-controlled trial. Department of Gastroenterology and Hepatology, Sheikh Zayed Hospital, Lahore, from February to August 2005. Cirrhotic patients with hyperammonemia and overt hepatic encephalopathy were enrolled. Eighty patients were randomized to two treatment groups, L-ornithine-L-aspartate [20g/d] or placebo, both dissolved in 250mL of 5% dextrose water and infused intravenously for four hours a day for five consecutive days with 0.5 g/kg dietary protein intake at the end of daily treatment period. Outcome variables were postprandial blood ammonia and mental state grade. Adverse reactions and mortality were also determined. Both treatment groups were comparable regarding age, gender, etiology of cirrhosis, Child-Pugh class, mental state grade and blood ammonia at baseline. Although, improvement occurred in both groups, there was a greater improvement in L-ornithine-L-aspartate group with regard to both variables. Four patients in the placebo group and 2 in L-ornithine-L-aspartate group died. L-ornithine-L-aspartate infusions were found to be effective in cirrhotic patients with hepatic encephalopathy

Encefalopatia hepática / Hepatic encephalopathy

A encefalopatia hepática (EH) é um distúrbio funcional do sistema nervoso central (SNC) as»sociado à insuficiência hepática, de fisiopatolo»gia multifatorial e complexa. A EH associada àcirrose é atualmente classificada em episódica, persistente ou mínima. Seu diagnóstico deve ser baseado no achado de sinais e sintomas de cir»rose hepática e na exclusão de doenças do SNC. As medidas terapêuticas atualmente empregadas para o manejo da EH incluem identificação e re»moção dos fatores precipitantes, orientação nu»tricional, agentes farmacológicos e medidas pro»filáticas visando a prevenção de novos episódios de EH. Avaliação de elegibilidade para transplan»te de fígado deve ser considerada. As principais drogas usualmente empregadas para o tratamen»to da EH são os dissacarídeos não absorvíveis e antibióticos. Novas intervenções terapêuticas pro»missoras recentemente avaliadas para o tratamen»to de EH incluem a administração de L-ornitina»L-aspartato e, em casos selecionados, o uso de diálise extracorpórea de albumina (MARS) e oclu»são de shunts por radiologia intervencionista.

Plasma met-enkephalin, beta-endorphin and leu-enkephalin levels in human hepatic encephalopathy

To address the role of the opioid system in the pathogenesis of hepatic encephalopathy [HE] we measured plasma met- enkephalin, beta -endorphin and leu- enkephalin in patients with different grades of HE compared to control subjects and patients with cirrhosis. Plasma met- enkephalin levels were significantly higher in patients with cirrhosis and all grades of HE than controls. Plasma beta levels were similar in the 3 groups. Plasma leu- enkephalin levels were significantly higher -endorphin in HE grades II, III and IV than in controls, patients with cirrhosis and HE grade I patients. Our results support data on the involvement of met- enkephalin and leu- enkephalin in the pathogenesis of HE and provide a rationale for the use of opioid receptor antagonists in the treatment of HE

Avaliação dos fatores precipitantes de encefalopatia hepática em pacientes com cirrose / Factors precipitating hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis

Objetivo: A maioria dos episódios de Encefalopatia Hepática (EH) em pacientes com doença hepática crônica possui algum evento clínico precipitante reconhecido. A proposta deste estudo foi determinar as manifestações clínicas e os fatores desencadeantes de EH em pacientes com cirrose. Métodos: Cirróticos admitidos na emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre por episódio de EH (n=20) foram avaliados quanto à presença de fatores precipitantes tais como infecção (incluindo peritonite bacteriana), hemorragia gastrointestinal, constipação, dieta rica em proteína, azotemia, hipocalemia, uso de drogas psicoativas, desidratação, desenvolvimento de hepatoma e outros. Todos os pacientes foram acompanhados até alta hospitalar ou óbito. Resultados: Todos os pacientes tiveram pelo menos um fator desencadeante de EH. O principal fator contribuinte para o desenvolvimento de EH foi infecção (60 por cento), como infecção urinária (35 por cento), infecção respiratória (20 por cento) e Peritonite Bacteriana Espontânea (15 por cento). Conclusão: A medida terapêutica mais importante na EH é identificar os fatores precipitantes e corrigi-los prontamente. O estudo mostra que estes eventos são muito comuns e o diagnóstico precoce de infecção é importante nestes casos

Neuroimágenes en la encefalopatía hepática / Neuroimaging in hepatic encephalopathy

La función cerebral normal está relacionada con la indemnidad del hígado. Los pacientes con daño hepático presentan frecuentemente encefalopatía, cuyas manifestaciones son alteraciones de funciones neurológicas y psíquicas. El mecanismo de producción radicaría en el edema de las células gliales y el aumento en los niveles de amonio. La presentación es heterogénea, pudiendo distinguirse diversos tipos de encefalopatía hepática. El diagnostico es eminentemente clínico. No existe, a la fecha, un gold standard para su diagnostico. Sin embargo, la resonancia magnética (RM) es una herramienta útil para el diagnóstico diferencial con otras patologías. Los hallazgos sugerentes de encefalopatía hepática son: áreas de alta intensidad en secuencias T1 de ganglios basales; en T2 de sustancia blanca hemisferica y tracto corticoespinal; aumento del coeficiente de difusion en mapas ADC y disminución de niveles de inositol y colina en espectroscopia por RM. En el presente trabajo se presenta una revisión bibliografica de los avances en la aplicación de RM en el diagnostico de la encefalopatía hepática.

Evaluation of two experimental models of hepatic encephalopathy in rats

The serious neuropsychological repercussions of hepatic encephalopathy have led to the creation of several experimental models in order to better understand the pathogenesis of the disease. In the present investigation, two possible causes of hepatic encephalopathy, cholestasis and portal hypertension, were chosen to study the behavioral impairments caused by the disease using an object recognition task. This working memory test is based on a paradigm of spontaneous delayed non-matching to sample and was performed 60 days after surgery. Male Wistar rats (225-250 g) were divided into three groups: two experimental groups, microsurgical cholestasis (N = 20) and extrahepatic portal hypertension (N = 20), and a control group (N = 20). A mild alteration of the recognition memory occurred in rats with cholestasis compared to control rats and portal hypertensive rats. The latter group showed the poorest performance on the basis of the behavioral indexes tested. In particular, only the control group spent significantly more time exploring novel objects compared to familiar ones (P < 0.001). In addition, the portal hypertension group spent the shortest time exploring both the novel and familiar objects (P < 0.001). These results suggest that the existence of portosystemic collateral circulation per se may be responsible for subclinical encephalopathy.

Minimal hepatic encephalopathy: natural history, impact on daily functioning, and role of treatment.

Cirrhosis of liver is often complicated by minimal hepatic encephalopathy (mHE), which is detected by neuropsychiatric and neurophysiological tests. mHE develops more commonly in cirrhotics with severe liver disease and in those with esophageal and gastric varices. On follow up, these patients more often develop overt encephalopathy as compared to cirrhotics without mHE. mHE may affect daily activities like sleep, driving ability, alertness, social interaction, and communication. It is probably also an independent predictor of survival. The most practical treatment strategy for mHE has not been established; however, it can be treated as effectively as overt encephalopathy with similar agents. Treatment improves mHE in terms of psychometric tests, but improvement in daily functioning has not been well documented.

Assessing the severity of hepatic encephalopathy.

The diagnosis of hepatic encephalopathy (HE) is based mostly on clinical criteria. It is important to assess the severity of HE quantitatively for both clinical practice and research; however, this remains a difficult and challenging problem. Modalities like psychometric tests, electroencephalography, evoked potentials, and several innovative biochemical indices have shown promise in this regard. No single parameter or index has yet been shown to be infallible in assessing the severity of HE.

Interplay of portal pressure, portal perfusion and hepatic arterial inflow in modulating expression of hepatic encephalopathy in patients with spontaneous or artificially created portosystemic shunts.

The major theme of this discussion is how portal pressure after portosystemic shunt procedures may modulate the expression of hepatic encephalopathy. Decades of emphasis on the paramount importance of maintaining portal venous perfusion after shunt procedures is now being re-examined. In countries where non-cirrhotic portal hypertension is common, physicians have long recognized that hepatic encephalopathy is rare even with total portosystemic shunting. However, once decompressive shunts are created, hepatic encephalopathy becomes a clinical problem. Why this occurs needs to be better understood. In the meantime, there has been virtual abandonment of surgical shunts in favor of endoscopic variceal ablation treatment. This is despite the fact that surgical shunts that only partially decompress the portal hypertension are associated with excellent long-term control of variceal bleeding and low rates of hepatic encephalopathy. The time has come to once again examine the key relationship between portal pressure, portal perfusion with hepatic arterial inflow in inducing hepatic encephalopathy after creation of portosystemic shunts.

Encefalopatía hepática crónica: rol de niveles sanguíneos elevados de manganeso y su relación con lesiones en ganglios basales en la resonancia magnética nuclear de cerebro: caso clínico / Chronic hepatic encephalopathy is associated whith high serum manganese levels and basal ganglia hyperintensities: report of case

Chronic hepatic encephalopathy (CHE) is a disabling complication of chronic liver failure and porto-systemic shunt.The pathogenesis of CHE remains unclear but increased levels of ammonia are a basic feature. Several clinical and experimental observations support a role for manganese (Mn) in the pathogenesis of this disorder. Increased blood levels of Mn have been described in patients with CHE and this could lead to its accumulation on the basal ganglia and characteristic hyperintensities of basal ganglia as seen on magnetic resonance imaging (MRI) of the brain. We report on the clinical features and characteristic radiologic findings of a patient who presented with the neurologic syndrome of CHE and who had very high blood levels of Mn in the absence of an occupational exposure to this metal. Our report supports the hypothesis that Mn has a role in the pathogenesis of CHE and also suggests that brain MRI is a useful marker of the brain metabolic repercusion due to CHE

Marcadores de diagnósticos y mecanismos neuroquímicos de la encefalopatía secundaria a la insuficiencias hepática / Diagnostic markers and neurochemical mechanism of hepatic encephalopathy secondary to failure of the liver

La encefalopatía hepática (EH) es un trastorno neuropsiquiátrico complejo secundario a la insuficiencia hepática aguda o crónica, para el cual no se cuenta con marcadores diagnósticos específicos que contribuyan a dilucidar su mecanismo neuroquímico exacto. Como posibles mecanismos de este trastorno se han propuesto los efectos neurotóxicos de la acumulación del amonio, la producción de "neurotransmisores falsos", y el incremento del tono inhibitorio GABAergico en el SNC. No obstante, las diversas investigaciones que han explorado estas hipótesis han arrojado hallazgos contradictorios. Diversos informes han propuesto que el incremento de las concentraciones de ligandos endógenos en el receptor de las benzodiacepinas (LRBZD) pudiera contribuir a la patogénesis de la EH. Sin embargo, los datos disponibles también sugieren que los síntomas neuropsiquiátricos de la EH difícilmente pueden explicarse únicamente por la acumulación de estos compuestos.